La cirugía urológica agrupa todas aquellas técnicas quirúrgicas que tratan el sistema genital y urinario del varón y el sistema urinario de la mujer. Incluye, por lo tanto, cirugías muy diversas, como pueden, la extirpación de todo o parte del riñón por cáncer o enfermedades benignas, la extirpación de piedras renales muy grandes y complejas, la reconstrucción de estrecheces del uréter, la extirpación de tumores retroperitoneales, la cirugía oncológica y reconstructiva de la vejiga, la cirugía prostática por enfermedades benignas o cáncer, el tratamiento de la incontinencia de orina, la extirpación de tumores malignos de testículo, la cirugía andrológica ( biopsia testicular, prótesis de pene…), entre otras.
Tipos de cirugías
Técnicas quirúrgicas especiales:
La prostatectomía (extirpación quirúrgica de la próstata) es el tratamiento más común del cáncer de próstata. Técnicas quirúrgicas innovadoras han brindado más opciones a los varones que desean un control total del cáncer con una mínima repercusión en la calidad de vida.
La cirugía con conservación nerviosa se realiza durante la prostatectomía con el fin de conservar los dos paquetes neurovasculares próximos a la próstata que son responsables de las erecciones. Antes de 1980, estos nervios se seccionaban de manera sistemática para garantizar que se extirpaban todas las células cancerosas, pero el desafortunado resultado era la impotencia sexual.
Actualmente, los avances quirúrgicos y diagnósticos permiten a los cirujanos del MD Anderson conservar uno o ambos nervios en alrededor del 75% de las prostatectomías, lo que brinda al paciente una mayor probabilidad de conservar la función sexual. Cuando se conservan ambos nervios (bilateral), el paciente tiene un 80% de probabilidades de mantener la potencia sexual; si se conserva un nervio (unilateral), la tasa de potencia ronda el 30%.
La decisión de practicar cirugía con conservación nerviosa se deja en gran medida al paciente, pero el control del cáncer es el objetivo principal del cirujano. Los mejores candidatos a la cirugía con conservación nerviosa son los varones con:
La cirugía con conservación nerviosa no se recomienda en los varones con tumores extensos o enfermedad de alto grado, ni en aquellos con disfunción eréctil preexistente sin relación con el tratamiento del cáncer.
La cirugía mínimamente invasiva se está convirtiendo rápidamente en una alternativa a la cirugía «abierta» convencional para tratar el cáncer de próstata.
Aunque la PRL Robótica es más complicada y con mayores costes que la cirugía tradicional, tiene muchas ventajas para el paciente:
Otras ventajas son una reducción del riesgo de incontinencia vesical y fecal después de la intervención.
Los mejores candidatos a PRL son los varones con cáncer de próstata de grado bajo o intermedio que no han recibido radioterapia ni cirugía pélvica con anterioridad. La edad no es un factor, si bien, en general, no se ofrece cirugía a los varones mayores de 75 años. Aunque la edad biológica cada vez más se tiene en cuenta para la indicación.
Efectos secundarios de la prostatectomía: incontinencia urinaria (de esfuerzo y total), disfunción eréctil (DE) y complicaciones postoperatorias habituales.
La intervención quirúrgica para tratar el cáncer de riñón se denomina nefrectomía. Dependiendo del tamaño, localización y estadio del tumor, el oncólogo quirúrgico puede decidir extirpar todo el riñón (nefrectomía radical) o solo la parte afectada por el cáncer (nefrectomía parcial).
En el cáncer de riñón avanzado o metastásico, la cirugía puede ser útil junto con otros tratamientos.
La nefrectomía radical consiste en extirpar el riñón en su totalidad. Hay dos tipos:
Cirugía convencional o “abierta”: se efectúa una incisión de 10-12,5 cm en la zona lumbar. El cirujano extirpa todo el riñón a través de esta incisión.
Nefrectomía radical laparoscópica Robótica(NRL): se realiza una pequeña incisión para introducir un laparoscopio, un tubo delgado que lleva una cámara que permite al cirujano visualizar el campo de tratamiento en un monitor. Se practican otras incisiones pequeñas para introducir instrumental quirúrgico a través de los brazos robóticos. Sus ventajas comprenden un menor tiempo de hospitalización (1-2 días en lugar de una semana), un menor tiempo de recuperación y una menor pérdida de sangre que con la cirugía abierta.
En una nefrectomía parcial tan solo se extirpa la porción cancerosa del riñón, junto con un borde de tejido sano. Se emplean estudios de imagen antes del tratamiento para determinar lo que se extirpará, así como ecografía para detectar otros tumores durante la intervención quirúrgica. Nosotros utilizamos composiciones 3D por inteligencia artificial de Cella Solutionsâ para disminuir los tiempos de isquemia y orientar al cirujano durante toda la cirugía.
Al igual que la nefrectomía radical, este procedimiento puede realizarse por métodos tradicionales o laparoscópicos. La nefrectomía parcial laparoscópica Robótica (NPLR) es una técnica consolidada.
Los candidatos a nefrectomía parcial se seleccionan a tenor de una localización favorable del tumor, los problemas de salud concomitantes que podrían afectar al resultado del tratamiento y el deseo del paciente de conservar el riñón. La nefrectomía parcial es la mejor opción para los tumores de 4 cm o menos de tamaño. Aunque con las mejoras técnicas se puede extender a tamaños de 6 cm. Las tasas de recidiva con ambos tipos de nefrectomía parcial rondan el 5% y los resultados oncológico son iguales que la nefrectomía radical.
Otra técnica de cirugía mínimamente invasiva utiliza la energía del calor o frío para tratar in situ los tumores, sin necesidad de extirpar el riñón.
La crioablación congela el tumor a -150 ºC con una sonda fina y larga que se introduce en el tumor. Se precisa una vigilancia estrecha con radiografías u otros estudios de imagen para garantizar que se ha destruido el tumor. La crioablación es ideal para los tumores renales más pequeños en pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico.
La ablación por radiofrecuencia (ARF) o microondas es similar a la crioablación, pero se emplea calor, en lugar de frío, para destruir el tumor. La ARF y microondas tiene un buen potencial en los pacientes adecuados.
La radioterapia tiene una utilidad limitada en el tratamiento del cáncer de riñón. Los tumores renales no son muy sensibles a la radiación, pero los riñones sanos sí, por lo que la radioterapia como tratamiento de primera línea no es viable.
En algunos casos, la radioterapia se emplea como tratamiento paliativo, para disminuir el dolor y otros síntomas de un cáncer de riñón avanzado que se ha diseminado al hueso u otras partes del cuerpo.
La intervención en la que se extirpa la vejiga se denomina cistectomía. Prácticamente todas las cistectomías por cáncer son radicales, lo que significa que se extirpa toda la vejiga. Las cistectomías parciales son menos frecuentes, pero pueden resultar adecuadas en pacientes muy seleccionados.
En una cistectomía realizada en varones se extirpan la vejiga, la próstata y los ganglios linfáticos. Los avances quirúrgicos están permitiendo que los cirujanos conserven los fascículos nerviosos responsables de la erección. En las mujeres se extirpa la vejiga, el útero y parte de la pared anterior de la vagina, si bien ahora se conserva la vagina en ciertos casos.
En algunos cánceres de vejiga en estadio inicial o superficiales puede utilizarse un procedimiento denominado resección transuretral (RTU). En ella se hace pasar un resectoscopio, que es una herramienta delgada con un asa de alambre en el extremo, a través de la uretra para raspar el tumor de la pared vesical. El resectoscopio también puede emplearse para aplicar una corriente eléctrica con el fin de quemar el tumor.
Cuando se extirpa la vejiga, hay procedimientos conocidos como desviaciones urinarias para restablecer la función urinaria. Las desviaciones urinarias se realizan al mismo tiempo que una cistectomía. Existen tres tipos de desviación urinaria:
Neovejiga ileal: se utiliza parte del íleon (intestino delgado) para construir una vejiga nueva, lo que permite una micción »normal». Este procedimiento va mejor en los varones. Ofrece un buen control urinario durante el día, con una probabilidad de incontinencia nocturna del 20%. Algunas mujeres tienen dificultades para vaciar completamente la neovejiga y, en ocasiones, han de usar una sonda.
Conducto ileal: se utiliza una porción del intestino delgado para crear un “tubo” que conecta los uréteres con la superficie cutánea del ombligo. La orina se dirige a una bolsa de urostomía que se lleva fuera del cuerpo. Se trata de un procedimiento sencillo y eficaz, si bien algunos pacientes presentan problemas para llevar un dispositivo externo.
AMBOS PROCEDIMIENTOS SE DESARROLLAN EN NUESTRO CENTRO POR CIRUGIA ROBÓTICA Y SOMOS PIONEROS EN ESTA CIRUGÍA
La quimioterapia tiene un papel importante en el tratamiento del cáncer de vejiga metastásico que se ha extendido a los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado y otras partes del cuerpo. En los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico, la quimioterapia constituye el tratamiento de primera línea.
La quimioterapia de referencia para el cáncer de vejiga metastásico es una combinación de cuatro fármacos conocida como MVAC: metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino.MVAC ha deparado buenas tasas de respuesta desde los años ochenta. En los últimos años, el régimen de tratamiento MVAC se ha reducido de cuatro a dos semanas, con menos efectos secundarios tóxicos para el paciente y una mejor tasa de respuesta, del 50% o más.
Otro régimen de quimioterapia es una combinación de gemcitabina y cisplatino. Es menos tóxico que MVAC, con tasas de respuesta similares. Ambas quimioterapias deparan una supervivencia media de 14 meses.
La quimioterapia también se emplea junto con cirugía en pacientes que corren un riesgo alto de presentar metástasis. Los datos indican que los tumores vesicales que han invadido la pared muscular y tienen el potencial de diseminarse pueden beneficiarse del uso de quimioterapia antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante).
En los últimos años, la inmunoterapia ha supuesto un avance importante en el tratamiento del cáncer vesical avanzado. A diferencia de la quimioterapia, que actúa directamente sobre las células tumorales, la inmunoterapia ayuda al propio sistema inmunitario del paciente a reconocer y atacar el cáncer.
Estos tratamientos pueden emplearse en pacientes con enfermedad avanzada, especialmente cuando la enfermedad progresa tras la quimioterapia o como tratamiento de mantenimiento si el tumor se ha controlado inicialmente con quimioterapia. En determinados casos, la inmunoterapia también puede combinarse con otros fármacos modernos, como los anticuerpos conjugados, ampliando las opciones terapéuticas disponibles.
La elección del tratamiento depende de muchos factores: extensión de la enfermedad, función renal, estado general del paciente, tratamientos previos y características del tumor. Por ello, cada caso debe valorarse de forma individual por el equipo médico.
En resumen, el tratamiento del cáncer vesical avanzado ha evolucionado de forma importante. Además de la quimioterapia clásica, hoy existen tratamientos como la inmunoterapia que permiten ofrecer nuevas alternativas y mejorar el control de la enfermedad en pacientes seleccionados.
Aunque la cirugía es el tratamiento de primera línea del cáncer de vejiga, la radioterapia también tiene utilidad en determinados pacientes. Es posible utilizar radioterapia y quimioterapia con cisplatino simultáneas como alternativa a la cirugía en un intento de preservar la vejiga. Sin embargo, tan solo un 40% de los pacientes que se someten a tratamiento con conservación de la vejiga podrá mantener la vejiga y no presentará una recidiva del cáncer.
Los mejores candidatos a la radioterapia son los pacientes que:
La intervención quirúrgica en la que se extirpa un testículo canceroso se denomina orquiectomía. En la mayoría de los casos, la orquiectomía se realiza durante el diagnóstico del cáncer de testículo. El testículo se extirpa a través de una incisión en la ingle y se analizan muestras de tejido para determinar el estadio del cáncer.
En algunos pacientes, especialmente en aquellos con cánceres no seminomatosos, la cirugía también puede conllevar la extirpación de ganglios linfáticos de la región abdominal. Se lleva a cabo una disección ganglionar retroperitoneal, o DGRP, al mismo tiempo que la orquiectomía, o en una segunda intervención quirúrgica. La DGRP convencional requiere una incisión abdominal amplia y varios días de recuperación en el hospital. Este procedimiento también puede hacerse con laparoscopia, una técnica de cirugía mínimamente invasiva que utiliza incisiones mucho más pequeñas.
Dado que ambas intervenciones quirúrgicas pueden afectar a la fertilidad y que la mayoría de los cánceres de testículo aparecen en varones jóvenes, es importante que los pacientes comenten la posibilidad de conservar semen con su médico. En caso de que el paciente desee tener hijos en algún momento, se recogen espermatozoides antes del tratamiento del cáncer y se congelan para su uso futuro.
En los varones que se muestren incómodos con su aspecto tras la orquiectomía puede implantarse una prótesis en el escroto que proporciona el aspecto y la sensación de un testículo real.
Los seminomas, que son la forma más común de tumor testicular, son muy sensibles a la radioterapia.
La radioterapia se aplica después de la intervención de extirpación del testículo (orquiectomía). Cuando el tumor es un seminoma, el oncólogo puede optar por una «actitud expectante» para comprobar si reaparece el cáncer o utilizar radioterapia para tratar los ganglios linfáticos situados a lo largo de la columna vertebral, donde se localiza el 20% de las recidivas. Aun cuando reaparezca el cáncer, sigue siendo muy tratable con radioterapia o quimioterapia en la mayoría de los casos. La radioterapia depara una tasa media de recidivas del 5%. La radioterapia también puede utilizarse tras la quimioterapia cuando persiste el cáncer.
Otros tipos de cáncer de testículo son más resistentes a la radioterapia y se tratan con mayor frecuencia mediante orquiectomía y extirpación de los ganglios linfáticos afectados.
La quimioterapia se emplea más a menudo junto con cirugía para extirpar el testículo. En los varones con tumores avanzados que se han diseminado más allá del testículo o que han metastatizado a zonas distantes del cuerpo se administra quimioterapia después de la cirugía para garantizar la destrucción de todas las células cancerosas.
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