Cirugía y Avances en Oncología Urológica

La cirugía urológica agrupa todas aquellas técnicas quirúrgicas que tratan el sistema genital y urinario del varón y el sistema urinario de la mujer.

Incluye, por lo tanto, cirugías muy diversas, como pueden, la extirpación de todo o parte del riñón por cáncer o enfermedades benignas, la extirpación de piedras renales muy grandes y complejas, la reconstrucción de estrecheces del uréter, la extirpación de tumores retroperitoneales, la cirugía oncológica y reconstructiva de la vejiga, la cirugía prostática por enfermedades benignas o cáncer, el tratamiento de la incontinencia de orina, la extirpación de tumores malignos de testículo, la cirugía andrológica ( biopsia testicular, prótesis de pene...), entre otras.

Técnicas quirúrgicas especiales:

• Tumorectomía renal y nefrectomías por laparoscopia
• Cirugía de rescate tras fracaso de la radioterapia
• Cistectomía radical con neovejiga laparoscópica
• Crioterapia de tumores prostáticos
• Braquiterapia
• Cirugía vesical con luz azul
• Prostatectomía radical laparoscópica
• Cirugía de tumores renales con compromiso de la vena cava incluidas prótesis de cava si fuera preciso

Cirugía de la próstata

La prostatectomía (extirpación quirúrgica de la próstata) es el tratamiento más común del cáncer de próstata. Técnicas quirúrgicas innovadoras han brindado más opciones a los varones que desean un control total del cáncer con una mínima repercusión en la calidad de vida.

Hay dos tipos de prostatectomía “abierta”:

Retropúbica: se practica una incisión entre el ombligo y el hueso del pubis. El cirujano extirpa la próstata y los ganglios linfáticos afectados y después sutura la uretra y la vejiga en conjunto. La prostatectomía retropúbica ofrece la mejor oportunidad de conservar la uretra para mantener la continencia urinaria, así como los paquetes neurovasculares responsables de la erección. Este procedimiento dura de 2,5 a 3 horas si no se conservan los nervios y de 3,5 a 4 cuando sí se conservan. Se trata del tipo más frecuente de prostatectomía.

Perineal: la incisión se efectúa entre el escroto y el recto y la próstata se aborda desde la parte inferior. La cirugía perineal es menos invasiva que la retropúbica, con un tiempo de recuperación más rápido y un menor número de días con sonda, pero rara vez se usa hoy en día y pocos cirujanos están formados en este abordaje. La prostatectomía perineal es mejor para tratar tumores de bajo grado o en estadio inicial sin afectación de los ganglios linfáticos, o para tratar a pacientes muy obesos.

Cirugía con conservación nerviosa

La cirugía con conservación nerviosa se realiza durante la prostatectomía con el fin de conservar los dos paquetes neurovasculares próximos a la próstata que son responsables de las erecciones. Antes de 1980, estos nervios se seccionaban de manera sistemática para garantizar que se extirpaban todas las células cancerosas, pero el desafortunado resultado era la impotencia sexual.

Actualmente, los avances quirúrgicos y diagnósticos permiten a los cirujanos del MD Anderson conservar uno o ambos nervios en alrededor del 75% de las prostatectomías, lo que brinda al paciente una mayor probabilidad de conservar la función sexual. Cuando se conservan ambos nervios (bilateral), el paciente tiene un 80% de probabilidades de mantener la potencia sexual; si se conserva un nervio (unilateral), la tasa de potencia ronda el 30%.

La decisión de practicar cirugía con conservación nerviosa se deja en gran medida al paciente, pero el control del cáncer es el objetivo principal del cirujano. Los mejores candidatos a la cirugía con conservación nerviosa son los varones con:

• Tumores localizados
• Concentración de PSA de 10 o menos
• Puntuación de Gleason de 6 a 7 o menos
• Sin uso previo de fármacos contra la disfunción eréctil (DE)

La cirugía con conservación nerviosa no se recomienda en los varones con tumores extensos o enfermedad de alto grado, ni en aquellos con disfunción eréctil preexistente sin relación con el tratamiento del cáncer.

Prostatectomía radical laparoscópica (PRL)

La cirugía mínimamente invasiva se está convirtiendo rápidamente en una alternativa a la cirugía “abierta" convencional para tratar el cáncer de próstata. En la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) se utiliza un laparoscopio, un tubo delgado que lleva una cámara diminuta. Se practica una incisión menor de 2,5 cm de longitud a la altura del ombligo y se introduce el laparoscopio para que los cirujanos puedan ver la zona de tratamiento en un monitor. Se efectúan otras cuatro incisiones pequeñas para introducir instrumental quirúrgico en miniatura que permite extirpar toda la próstata.

Aunque la PRL es más complicada que la cirugía tradicional y puede requerir más tiempo, tiene muchas ventajas para el paciente:

• Menor pérdida de sangre durante la intervención
• Estancia hospitalaria más breve
• Menor tiempo de recuperación
• Menor dependencia de analgésicos narcóticos
• Menor acumulación de líquido
• Menor número de días con sonda urinaria

Otras ventajas son una reducción del riesgo de incontinencia vesical y fecal después de la intervención. Los resultados parecen similares a los de la cirugía convencional.

Los mejores candidatos a PRL son los varones con cáncer de próstata de grado bajo o intermedio que no han recibido radioterapia ni cirugía pélvica con anterioridad. La edad no es un factor, si bien, en general, no se ofrece cirugía a los varones mayores de 70 años.

Efectos secundarios de la prostatectomía: incontinencia urinaria (de esfuerzo y total), disfunción eréctil (DE) y complicaciones postoperatorias habituales.

Cirugía del Riñón

La intervención quirúrgica para tratar el cáncer de riñón se denomina nefrectomía. Dependiendo del tamaño, localización y estadio del tumor, el oncólogo quirúrgico puede decidir extirpar todo el riñón (nefrectomía radical) o solo la parte afectada por el cáncer (nefrectomía parcial).

En el cáncer de riñón avanzado o metastásico, la cirugía puede ser útil junto con otros tratamientos.

Nefrectomía radical

La nefrectomía radical consiste en extirpar el riñón en su totalidad. Hay dos tipos:

Cirugía convencional o “abierta”: se efectúa una incisión de 10-12,5 cm en la zona lumbar. El cirujano extirpa todo el riñón a través de esta incisión.

Nefrectomía radical laparoscópica (NRL): se realiza una pequeña incisión para introducir un laparoscopio, un tubo delgado que lleva una cámara que permite al cirujano visualizar el campo de tratamiento en un monitor. Se practican otras incisiones pequeñas para introducir instrumental quirúrgico en miniatura con el fin de extirpar el riñón. Sus ventajas comprenden un menor tiempo de hospitalización (tres días en lugar de una semana), un menor tiempo de recuperación y una menor pérdida de sangre que con la cirugía abierta.

Nefrectomía parcial

En una nefrectomía parcial tan solo se extirpa la porción cancerosa del riñón, junto con un borde de tejido sano. Se emplean estudios de imagen antes del tratamiento para determinar lo que se extirpará, así como ecografía para detectar otros tumores durante la intervención quirúrgica.

Al igual que la nefrectomía radical, este procedimiento puede realizarse por métodos tradicionales o laparoscópicos. La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) sigue considerándose en fase de desarrollo.

Los candidatos a nefrectomía parcial se seleccionan a tenor de una localización favorable del tumor, los problemas de salud concomitantes que podrían afectar al resultado del tratamiento y el deseo del paciente de conservar el riñón. La nefrectomía parcial es la mejor opción para los tumores de 4 cm o menos de tamaño. Las tasas de recidiva con ambos tipos de nefrectomía parcial rondan el 5%.

Técnicas de ablación con energía

Otra técnica de cirugía mínimamente invasiva utiliza la energía del calor o frío para tratar in situ los tumores, sin necesidad de extirpar el riñón.

La crioablación congela el tumor a -150 ºC con una sonda fina y larga que se introduce en el tumor. Se precisa una vigilancia estrecha con radiografías u otros estudios de imagen para garantizar que se ha destruido el tumor. La crioablación es ideal para los tumores renales más pequeños en pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) es similar a la crioablación, pero se emplea calor, en lugar de frío, para destruir el tumor. La ARF tiene un buen potencial en los pacientes adecuados.

La radioterapia tiene una utilidad limitada en el tratamiento del cáncer de riñón. Los tumores renales no son muy sensibles a la radiación, pero los riñones sanos sí, por lo que la radioterapia como tratamiento de primera línea no es viable.

En algunos casos, la radioterapia se emplea como tratamiento paliativo, para disminuir el dolor y otros síntomas de un cáncer de riñón avanzado que se ha diseminado al hueso u otras partes del cuerpo.

Cirugía de la Vejiga

La intervención en la que se extirpa la vejiga se denomina cistectomía. Prácticamente todas las cistectomías por cáncer son radicales, lo que significa que se extirpa toda la vejiga. Las cistectomías parciales son raras, pero pueden resultar adecuadas en pacientes muy seleccionados. Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, como laparoscopia, siguen considerándose experimentales y, por ahora, no se practican habitualmente.

En una cistectomía realizada en varones se extirpan la vejiga, la próstata y los ganglios linfáticos. Los avances quirúrgicos están permitiendo que los cirujanos conserven los fascículos nerviosos responsables de la erección. En las mujeres se extirpa la vejiga, el útero y parte de la pared anterior de la vagina, si bien ahora se conserva la vagina en ciertos casos.

En algunos cánceres de vejiga en estadio inicial o superficiales puede utilizarse un procedimiento denominado resección transuretral (RTU). En ella se hace pasar un resectoscopio, que es una herramienta delgada con un asa de alambre en el extremo, a través de la uretra para raspar el tumor de la pared vesical. El resectoscopio también puede emplearse para aplicar una corriente eléctrica con el fin de quemar el tumor.

Cirugía de reconstrucción vesical

Cuando se extirpa la vejiga, hay procedimientos conocidos como desviaciones urinarias para restablecer la función urinaria. Las desviaciones urinarias se realizan al mismo tiempo que una cistectomía. Existen tres tipos de desviación urinaria:

Neovejiga ileal: se utiliza parte del íleon (intestino delgado) para construir una vejiga nueva, lo que permite una micción "normal". Este procedimiento va mejor en los varones. Ofrece un buen control urinario durante el día, con una probabilidad de incontinencia nocturna del 20%. Algunas mujeres tienen dificultades para vaciar completamente la neovejiga y, en ocasiones, han de usar una sonda.

Conducto ileal: se utiliza una porción del intestino delgado para crear un “tubo” que conecta los uréteres con la superficie cutánea del ombligo. La orina se dirige a una bolsa de urostomía que se lleva fuera del cuerpo. Se trata de un procedimiento sencillo y eficaz, si bien algunos pacientes presentan problemas para llevar un dispositivo externo.

Reservorio continente: se utiliza tejido intestinal para crear un reservorio interno que se conecta al ombligo. El paciente usa una sonda para drenar el reservorio. Este procedimiento se realiza con menos frecuencia que los otros dos.

Quimioterapia en el Cancer Vesical 

La quimioterapia tiene un papel importante en el tratamiento del cáncer de vejiga metastásico que se ha extendido a los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado y otras partes del cuerpo. En los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico, la quimioterapia constituye el tratamiento de primera línea.

La quimioterapia de referencia para el cáncer de vejiga metastásico es una combinación de cuatro fármacos conocida como MVAC: metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino.MVAC ha deparado buenas tasas de respuesta desde los años ochenta. En los últimos años, el régimen de tratamiento MVAC se ha reducido de cuatro a dos semanas, con menos efectos secundarios tóxicos para el paciente y una mejor tasa de respuesta, del 50% o más.

Otro régimen de quimioterapia es una combinación de gemcitabina y cisplatino. Es menos tóxico que MVAC, con tasas de respuesta similares. Ambas quimioterapias deparan una supervivencia media de 14 meses.

La quimioterapia también se emplea junto con cirugía en pacientes que corren un riesgo alto de presentar metástasis. Los datos indican que los tumores vesicales que han invadido la pared muscular y tienen el potencial de diseminarse pueden beneficiarse del uso de quimioterapia antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante).

Radioterapia en el Carcer Vesical

Aunque la cirugía es el tratamiento de primera línea del cáncer de vejiga, la radioterapia también tiene utilidad en determinados pacientes. Es posible utilizar radioterapia y quimioterapia con cisplatino simultáneas como alternativa a la cirugía en un intento de preservar la vejiga. Sin embargo, tan solo un 40% de los pacientes que se someten a tratamiento con conservación de la vejiga podrá mantener la vejiga y no presentará una recidiva del cáncer.

Los mejores candidatos a la radioterapia son los pacientes que:

• Presentan tumores resecados localmente
• Solo tienen un foco tumoral
• Pueden tolerar la quimioterapia y 35 tratamientos de radioterapia
• Deben someterse a un seguimiento riguroso tras el tratamiento

Cirugía del Cáncer de Testículo

  Cirugía

La intervención quirúrgica en la que se extirpa un testículo canceroso se denomina orquiectomía. En la mayoría de los casos, la orquiectomía se realiza durante el diagnóstico del cáncer de testículo. El testículo se extirpa a través de una incisión en la ingle y se analizan muestras de tejido para determinar el estadio del cáncer.

En algunos pacientes, especialmente en aquellos con cánceres no seminomatosos, la cirugía también puede conllevar la extirpación de ganglios linfáticos de la región abdominal. Se lleva a cabo una disección ganglionar retroperitoneal, o DGRP, al mismo tiempo que la orquiectomía, o en una segunda intervención quirúrgica. La DGRP convencional requiere una incisión abdominal amplia y varios días de recuperación en el hospital. Este procedimiento también puede hacerse con laparoscopia, una técnica de cirugía mínimamente invasiva que utiliza incisiones mucho más pequeñas.

Dado que ambas intervenciones quirúrgicas pueden afectar a la fertilidad y que la mayoría de los cánceres de testículo aparecen en varones jóvenes, es importante que los pacientes comenten la posibilidad de conservar semen con su médico. En caso de que el paciente desee tener hijos en algún momento, se recogen espermatozoides antes del tratamiento del cáncer y se congelan para su uso futuro.

En los varones que se muestren incómodos con su aspecto tras la orquiectomía puede implantarse una prótesis en el escroto que proporciona el aspecto y la sensación de un testículo real.

  Radioterapia

Los seminomas, que son la forma más común de tumor testicular, son muy sensibles a la radioterapia. De hecho, la dosis de tratamiento equivale a tan solo un tercio de la necesaria para tratar el cáncer de próstata y el ciclo de tratamiento es de tan solo dos semanas.

La radioterapia se aplica después de la intervención de extirpación del testículo (orquiectomía). Cuando el tumor es un seminoma, el oncólogo puede optar por una "actitud expectante" para comprobar si reaparece el cáncer o utilizar radioterapia para tratar los ganglios linfáticos situados a lo largo de la columna vertebral, donde se localiza el 20% de las recidivas. Aun cuando reaparezca el cáncer, sigue siendo muy tratable con radioterapia o quimioterapia en la mayoría de los casos. La radioterapia depara una tasa media de recidivas del 5%. La radioterapia también puede utilizarse tras la quimioterapia cuando persiste el cáncer.

Otros tipos de cáncer de testículo son más resistentes a la radioterapia y se tratan con mayor frecuencia mediante orquiectomía y extirpación de los ganglios linfáticos afectados.

   Quimioterapia

La quimioterapia se emplea más a menudo junto con cirugía para extirpar el testículo. En los varones con tumores avanzados que se han diseminado más allá del testículo o que han metastatizado a zonas distantes del cuerpo se administra quimioterapia después de la cirugía para garantizar la destrucción de todas las células cancerosas.